【文匯網訊】2015年6月1日21時32分，「東方之星」號客輪在長江大馬洲水道翻沉。船上454人，442人死亡，12人生還。
據央視網30日報道，事件發生後，經國務院批准成立調查組，由安監總局牽頭，工信部、公安部、監察部、交通運輸部、中國氣象局等多方面組成。調查期間：
收集各類證據資料1607份、711萬字;
形成詢問筆錄274份、50餘萬字;
對360平方千米內的14個重點區域進行多輪勘查和分析……
歷時半年，「東方之星」翻沉事件調查報告發佈。
一、行船：大馬洲水域遭遇罕見極端天氣 狂風暴雨掀翻客輪
1.天氣突變 半小時內變疾風驟雨
「東方之星」號上有46名船員，其中包括52歲的船長張順文。張順文是個老水手，他在船上工作32年，有17年當船長的經驗。
一路上，輪船按計劃停靠碼頭，遊客上岸觀光。6月1日中午，「東方之星」從赤壁再次起航，前往荊州。這時天氣還不錯，多雲，風力2級，能見度10千米以上。
入夜，「東方之星」繼續航行。事後曾有說法稱，「東方之星」當天在趕時間航行。調查證實，該船原計劃6月2日早8點抵達荊州，但由於荊州接載船上乘客出遊的客車有其他任務，要推遲一個半小時到港。因此，「東方之星」從赤壁出發後放慢了速度，並不存在趕時間問題。同時，夜航也符合相關規定。
晚上21點左右，輪船前方遠處出現閃電，下起小雨。
與此同時，一艘名為」長航江寧「號的輪船也行駛在附近水域。該船船長在雷達屏上發現前方1500米處顯示雨的雜波，於是命令慢車，並在21:07告知」東方之星「：本船已慢車，準備穩船，如天氣不好將在前方拋錨。
21:19，張順文聽見風雨聲加大，從自己的房間進入駕駛室。此時，大副劉先祿正在雷達顯示器後指揮駕駛，舵工李明萬在操舵，水手黎昌華則站在車鍾旁協助瞭望。張順文向大副劉先祿瞭解情況後，接手指揮。
「東方之星」船體結構示意圖
2. 暴風裹船後退 調查證實船長並未掉頭
21:21，風力迅速增至10級，能見度嚴重下降，張順文命令大副減速，左微舵。他打算轉向頂風至右岸一側水域後拋錨。船速減至12千米/小時。
21:24，強風吹得輪船開始後退。1分鐘後，後退速度達到5.6千米/小時。
這個後退的軌跡，在事後被誤解為「船長令船舶掉頭」，從而導致輪船翻沉。但調查證實，AIS軌跡回放中的後退軌跡是位移方向，而非艏向，「東方之星」並沒有掉頭。
3.龍捲風並非元兇 輪船遭遇罕見「下擊暴流」
21時26分，客輪所處水域突遇下擊暴流襲擊。
船長張順文察覺到船在後退，他命令大副加車，後退速度減緩。然而，就在此時，風速瞬間增至32-38米/秒，風力達到12-13級，輪船很快失去了控制。約21:32，客輪翻沉。
事發後，曾有消息稱是「龍捲風刮翻客輪」。調查顯示，當晚21:20-21:26，事發地北側約8公里處老台深水碼頭的確出現龍捲風，但距離江岸約100米，並未影響江面。
由中國工程院兩位院士牽頭的氣象專家組成的氣象調查組認定，真正導致客輪翻沉的元兇，是一種名為「颮線伴有下擊暴流」的罕見極端天氣。
根據雷達記錄數據，當天21時26分，事發地發生下擊暴流，瞬時極大風力達12至13級，持續時間約6分鐘。下擊暴流，是指一種雷暴雲中局部性的強下沉氣流，到達地面後會產生一股直線型大風，越接近地面風速會越大，最大地面風力可達15級。
同時，由於下擊暴流持續時間極短、尺度極小，目前很難對實現其預警。美國的研究表明，其預警時間與其距離雷達的距離有關：距離20-45公里，可提前5.5分鐘預警;45-80公里，提前預警的時間為0;小於20公里或大於80公里的則無法準確預警。在事發地，最近的岳陽天氣雷也在50公里，事發前難以對下擊暴流作出預警。
二、沉沒：一分鐘內 客輪從傾斜到翻沉
1.21:32 時鐘定格 信號消失
21:28，休班的大副程林、譚健也趕到駕駛室。21:30，「東方之星」失控，開始進水，1分鐘後主機熄火，隨後AIS與GPS信號消失。
當沉船打撈出水後，人們在駕駛室和機艙裡找到石英鐘，時間分別定格在21:33和21:32。調查組最終認定：「東方之星」在21:31向右橫傾，在21:32翻沉。
一艘大型客輪，為何在短短一分鐘內就完全沉沒了?調查組專家解釋，船舶在風浪下傾覆往往比碰撞傾覆更快。統計數據顯示，當船舶因碰撞而沉沒，如果留有10分鐘時間翻沉，還可能有10%左右的人存活。
被扶正後的「東方之星」
與此同時，一艘名為」長航江寧「號的輪船也行駛在附近水域。該船船長在雷達屏上發現前方1500米處顯示雨的雜波，於是命令慢車，並在21:07告知」東方之星「：本船已慢車，準備穩船，如天氣不好將在前方拋錨。
21:19，張順文聽見風雨聲加大，從自己的房間走到駕駛室查看情況。此時，大副劉先祿正在雷達顯示器後指揮駕駛，舵工李明萬在操舵，水手黎昌華則站在車鍾旁協助瞭望。張順文向大副劉先祿瞭解情況後，接手指揮。
2.事發水域三船遭風襲 但其抗風壓傾覆能力不同
事發時，在大馬洲水域，還有兩艘船即「長航江寧」和「翔渝9號」，都遭遇了暴風雨襲擊。
其中，「長航江寧」外形與「東方之星」相似，受風面積更大，在強風暴雨作用下也出現了下漂、後退的航跡。為何其他船沒事，「東方之星」卻沉了?
調查認為，船舶排水量、吃水、上層建築型式、風壓穩性衡准數等方面的差異導致了不同的結果。「長航江寧」輪為汽車滾裝船，其受風面為貫穿通透式，實際排水量是「東方之星」輪的3.3倍，吃水比「東方之星」輪深0.49米。「翔渝9號」輪為貨輪，重載下行，船速快，且為右舷船尾來風，受風面積小，實際排水量為「東方之星」的5.2倍，吃水比「東方之星」輪深1.94米，風壓穩性衡准數超過20，抗風能力遠遠超過「東方之星」輪。
我國內河航區由高到低分為A、B、C級，主要依據波浪高度劃分。「長航江寧」輪的核定航區為A級，在B級航區遭受12級橫風時，喪失穩性，而「東方之星」的核定航區為B級，在遭受9級橫風時，即喪失穩性。因此，「長航江寧」輪抗風能力比「東方之星」輪強。
調查報告認定：「東方之星」輪抗風壓傾覆能力雖然符合規範要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。
3.船長並未棄船逃跑 被認定在緊急狀態下應對不力
12名倖存者中，有6名船員和6名乘客，其中包括船長張順文。
事發後，有人質疑張順文棄船逃跑。但調查證實，輪船傾覆時，張順文仍然在駕駛室內，並沒有棄船逃跑。輪船傾覆後，他在水中摸到左舷窗戶，然後鑽出水面，順流游上左岸。
調查組認定：船長和當班大副對極端惡劣天氣及其風險認知不足，未向外發出求救信息，未向全船發出警報，在緊急狀態下應對不力。
張順文上岸後，遇到輪機長楊忠權、大副譚健和程林，4人沿岸邊尋找其他倖存者。後遇到一艘工程船，張順文借手機報告船舶翻沉。
23:40，岳陽海事局負責人與獲救的船長張順文通話，確認「東方之星」輪已遇險翻沉。
6月2日00:10，船長張順文向重慶東方輪船公司值班員報告船舶翻沉，該公司隨後啟動應急預案，並向萬州區人民政府報告。
01:15，事件經岳陽海事局、長江海事局、中國海上搜救中心逐級上報至交通運輸部和國務院總值班室。
船長張順文上報有關情況後，被海巡艇帶至派出所。
「東方之星」救援現場：一名倖存者獲救
三、反思：調查組對事件暴露出的問題，提出七點整改建議
調查組對水上交通管理部門和企業提出了七條防範和整改建議：
(一)進一步嚴格惡劣天氣條件下長江旅遊客船禁限航措施。
(二)提高船舶檢驗技術規範要求，完善船舶設計、建造和改造的質量控制體制機制。
(三)進一步加強長江航運惡劣天氣風險預警能力建設。
(四)加強內河航運安全信息化動態監管和應急救援能力建設。
(五)深入開展長江航運安全專項整治。
(六)嚴格落實企業主體責任，全面加強長江旅遊客運公司安全管理。
(七)加大內河船員安全技能培訓力度，提高安全操作能力和應對突發事件的能力。
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