【文匯網訊】(記者 趙虹) 早前女嬰徐塏錡在廣華醫院新生嬰兒特別護理部留醫時,從保溫箱墮地。該院成立的跨部門專家小組19日公佈結果,估計因保溫箱工作窗易開易關,護士以溫箱布遮蔽溫箱時誤觸已鎖上的工作窗鎖,加上溫箱布阻擋視線,而未能察覺工作窗被意外打開,因而導致是次意外發生。院方承認意外罕見,再次就事件向女嬰及家屬致歉。女嬰父母表明不接受報告所指的「唔覺意」開了溫箱窗鎖。
24日大的徐塏錡5月初在廣華醫院新生嬰兒特別護理部留醫期間,「離奇」從保溫箱墮地,其後接受磁力共振檢查時被發現顱內有3毫米血塊。廣華醫院其後成立跨部門專家小組調查事件,並於19日公佈結果。
根據專家小組調查結果,出事當日下午約3時,護士因應女嬰的臨床需要,把其睡墊設置調較至輕微傾斜狀態,以保持女嬰呼吸暢順,而該名護士隨後妥善關上溫箱兩個工作窗後,在溫箱外蓋上溫箱布以遮擋外圍燈光,避免影響女嬰休息。隨後,該名護士回到護士工作�^與另一名護士在病室內進行換班交接工作。約15分鐘後,病室內的3名護士,以及一名到病房餵哺其嬰兒的女士聽到異常聲響及嬰兒哭聲。兩名正在進行換班交接的護士即時前往查看,發現女嬰躺卧在地上,嬰兒溫箱接近頭部的一個工作窗亦處於開啟狀態。
專家小組主席孫天�葃髡C3個女嬰墮地的可能情景及原因。其一,因呼吸疾病而入院的女嬰在保溫箱內,故為助其呼吸,所調整的睡姿為頭高腳底,惟因而令女嬰與保溫箱工作窗於一水平位置;其二,女嬰被毛巾包裹以防其向下滑,但由於女嬰懂得踢腳而令頭部「撐下撐下,撐到窗邊。」其三,由於工作窗高17厘米,闊15厘米,估計肩闊15厘米的女嬰遂能穿過工作窗而墜地。
孫天�腄G無法100%還原當時情況
孫天�葖�出,是次「還原現場」為綜合多名涉事同事及多次的實地考測所得出的結果,「沒有辦法100%如實還原當時情況。」他指出,涉事保溫箱操作簡單,工作窗上鎖聲音安靜,不會打擾在內休息的嬰兒,「就算上鎖上到一半,企圖在內打開都困難」,相信涉事醫護未有妥善關閉工作窗而導致意外的發生可能性低。
孫天�艀繾p,因工作窗易開易關,護士以溫箱布遮蔽溫箱時誤觸已鎖上的工作窗鎖,加上溫箱布阻擋視線,而未能察覺工作窗被意外打開,因而導致是次意外發生。對此,他提出多項建議,包括護士需複查及確認工作窗的安全紅線顯示,確保工作窗完全關上,以及確保溫箱外蓋上的溫箱布不會遮蔽工作窗等。
已向生產商反映易開易關問題
涉事保溫箱於2014年引入,現時全港共有25個,廣華醫院、瑪麗醫院及基督教聯合醫院等多間醫院均有使用。廣華醫院行政總監屈銘伸表示,已向生產商反映其易開易關的問題,惟現階段未有更換保溫箱的計劃。涉事的3名註冊護士仍在病房工作,需待警方調查報告,才作跟進的責任問題。他承認意外罕見,並再次就事件向女嬰及家屬致歉。
對於院方的調查報告,徐塏錡父母表明不接受報告所指的「唔覺意」開了溫箱窗鎖,直言自從塏錡調到嬰兒特別護理病房後,箱上沒有蓋過任何布或毛巾,不明白為何專家會有因蓋布不小心撞到開關而意外開窗的說法。徐塏錡父母計劃明日與主診醫生商討出院及跟進安排。
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