檢討報告指出，該名捐贈者並無B型肝炎及C型肝炎肝，依次敘述，B肝帶原negative(沒有)、C肝帶原negative(沒有)、B肝病毒抗體positive(有)，緊接著HIV愛滋感染檢驗結果reactive(有)。
由於檢驗師在敘述時報告，口氣順順的，且相當平靜，再加上negative、reactive的英文讀音類似，而協調師又一時意會不過來，認為捐贈者各項檢驗結果都正常，因此通知移植團隊可動刀。
不過，更令人意外的是，醫師居然是在事發之後，整整48個小時，才發現犯下大錯。台大醫院移植團隊兵分多路，在上周三下午陸續肺臟、肝臟、腎臟等四起器官移植手術，不料，醫師卻是在上周五傍晚，才在厚厚病歷上面看到捐贈者檢驗報告。 | 
