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 湖北女子被攪入商場扶梯身亡，最後一刻托出幼子。 【文匯網訊】據中國質量報報道，記者7月28日21時獲悉，湖北荊州市安良百貨集團有限公司電梯致人死亡事故原因調查報告正式形成。
據悉，事故發生後，荊州市質監局根據該市安委會意見，成立了由湖北特檢院專家和荊州市質監局有關人員組成的事故技術調查組。
事故技術調查組通過現場勘察、檢驗測試、技術鑒定、調查取證、綜合分析和專家論證等方式，基本查清了事故發生的經過、原因，完成了產生問題的責任分析。中國質量報記者全程參與了電梯生產安裝企業、維保單位、電梯使用商場責任面對面調查落實會議。蘇州申龍電梯股份有限公司副總經理、技術總監唐志榮，維保公司湖北德富機電設備有限公司法人代表李志國，安良百貨電工代表各自單位依次解答了事故技術調查組的詢問。
《湖北安良「7.26」電梯安全生產一般事故技術調查報告》顯示，事故單位：湖北安良百貨集團有限公司，位於荊州市沙市區北京中路189號，企業營業執照編號：421000000050701，機構代碼：76742101-1;企業法人代表：劉方燕。該企業為綜合性購物廣場。
涉事電梯情況：該設備為普通型室內自動扶梯，製造單位為申龍電梯股份有限公司，製造許可證編號為TS2310040-2016，出廠日期為2014年7月1 日，設備型號為FML30-1000，出廠編號為SL/F0798，安裝單位為湖北德富機電設備有限公司，安裝告知日期為2014年7月7日，安裝許可證編號為TS3342432-2016，使用單位為湖北安良百貨集團有限公司，維修保養單位為湖北德富機電設備有限公司，檢驗機構為湖北特種設備檢驗檢測研究院，檢驗合格日期為2015年3月16日。
調查報告顯示，事故產生的原因有四：
>>一是直接原因
自動扶梯兩端分別為上機房和下機房。上機房為啟動機房，下機房為轉向機房，本次事故發生在上機房處。上機房蓋板一共由3塊組成，靠近梯級的第1塊為前沿板，後面兩塊分別為蓋板1和蓋板2。正常運行情況下，前沿板與蓋板1之間緊密連接。發生事故時，當事人踏在已鬆動翹起的蓋板1最末端時，蓋板發生翻轉，當事人墜入上機房驅動站內防護擋板與梯級回轉部分的間隙內。調查報告認定本次事故發生的直接原因為前沿板與蓋板1之間連接出現鬆動，導致事故發生。
>>二是間接原因
湖北安良百貨集團有限公司商場工作人員發現故障後應急處置措施不當。據監控視頻顯示，發生事故5分鐘前，該商場工作人員發現蓋板有鬆動翹起現象，報告後未得到有效指令，未採取停梯等有效應急處置措施。湖北安良百貨集團有限公司安全生產主體責任未落實到位。公司在電梯安全監管大會戰自查工作中未落到實處，並缺少對員工進行電梯應急培訓和演練，導致事故現場工作人員未能及時關停電梯。
>>三是主要原因
申龍電梯股份有限公司該類型產品涉及的蓋板結構設計不合理，容易導致鬆動和翹起，安全防護措施考慮不足;申龍電梯股份有限公司涉及事故的3塊蓋板尺寸與圖紙不符。有關製造單位對出廠產品零部件質量把關不嚴，導致產品安裝成型後三蓋板間水平活動範圍過大。
>>四是次要原因
湖北德富機電設備有限公司質量體系運行不夠規範，維保記錄填寫不全。根據《中華人民共和國安全生產法》《中華人民共和國特種設備安全法》，事故調查組認為申龍電梯股份有限公司和湖北安良百貨集團有限公司對此次事故應負主要責任，湖北德富機電設備有限公司對此次事故負相關次要責任。
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