該名患有糖尿病、高血壓、主動脈瓣狹窄、心臟病、慢性腎衰竭及貧血的病人，於7月8日晚上因氣促及雙腳水腫到急症室求診，翌日凌晨轉送內科病房留醫。
負責收症的駐院醫生評估後，於病人病歷紀錄寫上「恢復用慣常藥物，停用素果錠，靜脈注輸來適洩」，並把其慣常藥物抄寫在病人藥單上，然後吩咐當值實習醫生跟進。
委員會發現，該實習醫生閱讀病歷紀錄後，誤以為駐院醫生指示她於已填寫的藥單上，再額外填上病人的慣常藥物。她把一張放在醫生工作站的病人電子病歷紀錄列印本上所列的藥物，抄寫在藥單上，惟該列印本屬另一名較早前入院的病人。
病人於當天早上約7時30分派藥時段，已服用有關藥物。早上約10時30分當值醫生巡房時，發現有關抄寫錯誤，即時通知病房護士停止再派發有關藥物予病人，並密切監察病人情況。早上約11時，病人血壓下降，醫生為其輸注血管加壓劑，並轉送病人到加護病房接受嚴密觀察及治療。病人血壓很快回升至入院時水平，但其情況持續危殆，兩天后不治。 | 
