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 關鍵一小時回顧 【文匯網訊】據京華時報綜合報道，國家安監總局昨晚公佈「7·23」甬溫線特別重大鐵路交通事故調查報告。報告首次披露，在救援過程中確曾準備掩埋受損車頭，但被有關領導同志制止。
■事故原因
認定四大原因
事故調查組經調查認定，「7·23」甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設備存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致設備故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。事故發生的原因如下：
1.設備缺陷
通信信號集團公司所屬通信信號研究設計院在LKD2－T1型列控中心設備研發中管理混亂，通信信號集團公司作為甬溫線通信信號集成總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的設備存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。
2.把關不嚴
鐵道部在LKD2－T1型列控中心設備招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其上道使用。
3.雷擊
雷擊導致列控中心設備和軌道電路發生故障，錯誤地控制信號顯示，使行車處於不安全狀態。
4.失職
上海鐵路局相關作業人員安全意識不強，在設備故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不力，未能起到避免事故發生或減輕事故損失的作用。
■焦點事件
1上海局準備掩埋車頭被制止
事故調查報告中說，7月24日5時30分，上海鐵路局有關負責人在橋下組織指揮救援過程中，簡單按照以往有關事故現場處置方式，組織挖坑就地掩埋受損車頭和散落部件。當將受損車頭和散落部件放入坑中準備掩埋時，被有關領導同志制止。最終受損車頭及散落部件未被掩埋，並於7月25日22時運往溫州西站集中存放、專人看管。經調查，組織挖坑時，橋下事故車輛人員搜救工作已經完成、現場勘察已經結束、相關物證已經提取。
報告總結說，這種簡單按照以往有關事故現場處置方式，在現場挖坑將受損車頭和零散部件放入其中準備掩埋，雖被制止，但在社會上產生了不良影響。
2事發8小時後未曾停止救援
事故調查報告中說，7月24日4時左右，現場搜救工作繼續進行。
報告中說，曾有媒體對這一時段的救援工作進行報道：「……從事故發生到現在已有8個小時，到現在為止，整個人員搜救行動已經結束了……」相關媒體相繼作出事故現場停止救援的報道，在社會上產生了在遇難和受傷人員尚未全部搜救出的情況下已放棄救援的一些議論和質疑。
經調查並查看採訪錄像，當時在橋下具體負責搜救的有關負責人說過「人員搜救已經基本完成，現場進行了五六次搜救，直至用生命探測儀探測已沒有生命跡象了……」。上述表述只是對橋下搜救進展情況的說明，並不是對總體救援行動的全面介紹，橋上搜救工作仍在進行中，沒有人下達過停止救援的指令。
3吊開上層車廂後救出小伊伊
事故調查報告中說，7月24日14時50分，搶險救援人員開始對橋上車體吊移施救。15時10分，D3115次列車第15號車廂被吊至橋下；16時30分，D301次列車第5號車廂被吊至橋下。此時，考慮到車廂裡可能還有倖存者，吊動車廂會造成再次傷害，且在吊動過程中，也可能會造成遺體、遺物從車廂裡滑落。因此，決定在橋上對D3115次列車16號車廂搜救完畢後再吊離。
17時，當把壓在D3115次列車16號車廂上的D301次列車1號車廂吊開後，救援人員立即進入16號車廂內搜尋，在搜尋出7具遇難者遺體後，救援人員發現一個小孩被車廂行李架壓著，便立即進行施救；17時15分，在D3115次列車第16車廂的小女孩項煒伊被成功救出。
■追尾■前事的發經30過分鐘零5秒
【信號故障】D3115被要求目視行車
7月23日19時30分左右雷擊溫州南站沿線鐵路牽引供電接觸網或附近大地，在多次雷擊浪湧電壓和直流電流共同作用下，採集電路電源回路中的保險管熔斷。因設備的嚴重缺陷，致使信號機錯誤升級保持綠燈狀態。
19時39分溫州南站車站值班員看到故障後，立即通過電話向上海鐵路局調度所列車調度匯報，並通知電務、工務人員檢查維修。
19時51分D3115次列車進永嘉站3道停車(正點應當19時47分到，晚點4分)，正常辦理客運業務。
19時54分發現調度所調度集中終端顯示與現場實際狀態不一致，即按規定佈置永嘉站、溫州南站、甌海站將分散自律控制模式轉為非常站控模式。
20時09分上海鐵路局調度所助理調度員通知D3115次列車司機：「通過信號沒辦法開放，停車後轉目視行車模式繼續行車。」
【發碼異常】司機6次呼叫未果
20時12分D301次列車永嘉站1道停車等信號(正點應當19時36分通過，晚點36分)。
20時14分58秒D3115次列車從永嘉站開車。
20時17分01秒調度員通知D3115次列車司機：「在區間遇紅燈即轉為目視行車模式後以低於20公里/小時速度前進。」
20時21分22秒D3115次列車因軌道電路故障，觸發列車超速防護系統自動制動功能，列車制動滑行，於20時21分46秒停於584公里115米處。
20時21分46秒至20時28分49秒因軌道電路發碼異常，D3115次列車司機三次轉目視行車模式啟車沒有成功。
20時22分22秒至20時27分57秒D3115次列車司機6次呼叫列車調度員、溫州南站值班員3次呼叫D3115次列車司機，均未成功。
【兩車追尾】後車時速99公里/小時
20時24分25秒在永嘉站到溫州南站間自動閉塞行車方式未改變、永嘉站信號正常、符合自動閉塞區間列車追蹤放行條件的情況下，調度員按規定命令D301次列車從永嘉站出發，駛向溫州南站。
20時27分57秒D3115次列車司機報告：「因機車綜合無線通信設備沒有信號，跟列車調度員一直聯繫不上，加之軌道電路信號異常跳變，轉目視行車模式不成功。」
20時28分43秒至28分51秒、28分54秒至29分02秒D3115次列車司機兩次呼叫列車調度員不成功。
20時29分26秒在停留7分40秒後，D3115次列車成功轉為目視行車模式啟動運行。
20時29分32秒，D301次列車運行到582公里497米處，溫州南站技教員ど曉強呼叫D301次列車司機並通話：「動車301你注意運行，區間有車啊，區間有3115啊，你現在注意運行啊，好不好啊？現在設備(通話未完即中斷)。」此時，D301次列車進入軌道電路發生故障的軌道區段(司機採取了緊急制動措施)。
20時30分05秒D301次列車在583公里831米處以99公里/小時的速度與以16公里/小時速度前行的D3115次列車發生追尾。
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