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2005年4月25日,日本兵庫縣尼崎市的JR福知山線脫軌事故現場。
事故調查歷時兩年
日本專家介紹說,「我們對這起車禍的反應是,第一,救援;第二,檢查現場;第三,調查原因;第四,提出對策。」
「在調查和探因階段,我們不僅追究誰該為此負責,也追究事件為何會發生。」他表示。
日本國土交通省航空·鐵道事故委員會承擔起了事故的獨立調查工作。這一委員會的負責人名為後籐升弘,來自東京大學。他帶領9名來自大學和研究機構的委員,開始了為時兩年的事故調查工作。直到2007年6月,最終調查報告才出爐。
儘管事故已經過去6年多,這份調查報告如今依然掛在日本國土交通省官網顯著位置。
在這份文字總計263頁,圖表和現場照片總計154頁的調查報告書中,詳細記錄了肇事司機的個人情況、訓練記錄,列車的情況,事發前後運行記錄、通話記錄,事故的詳細經過,列車及鐵軌各項設備、設施的狀況,前後列車的情況,乃至事發時司機的心理狀況、西日本鐵道的安全管理等等。
9名委員對事故現場的調查和研究極盡細緻,除了車體本身,一塊小枕木的變形,路邊電桿的擦痕,都是他們仔細調查的對象。而這些細節,都在報告書上以密集的圖片和圖表的方式記錄在案。
調查報告書通過大量圖表,極其細緻的還原了事故發生時,脫軌的5節車廂上所有乘客的細節,如在列車哪一節哪個位置;是在車窗邊、還是車門前;是坐著還是站著,有沒有握著扶手;是男性還是女性;發生脫軌後這些乘客如何移動,重心如何發生變化;負傷者都是哪些傷害,遇難者都是因為哪些原因死亡,等等。
「報告基於航空·鐵道事故委員會設置法,對鐵道事故的原因進行調查,旨在防止事故,而非問責。」後籐升弘在調查報告上如此寫道。
在調查報告出台同年,事故時的西日本鐵道社長、後被降職的垣內剛辭職。2009年,垣內被神戶檢方告上法庭,次年,垣內的繼任者山崎正夫同樣也被起訴,對兩人涉及業務過失致死的審判,至今仍在進行。 |