根據台大醫院報告，檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時，把「有」和「沒有」混淆，檢驗人員、醫師也並未二次確認就進行移植手術，造成這起醫療災難，而主刀醫師直到手術後48小時才從相關檢驗報告中發現。
作為台灣移植醫學界的權威人物，李伯璋這幾天不僅要忙於處理事故後續進程、回答公眾疑惑，還要負責開導參與這起醫療事故的同事情緒。
李伯璋表示，雖然醫生們做手術時都有採取一定防護措施，參與移植的26名成大醫護人員血液檢驗報告29日出爐也呈愛滋病毒抗體陰性，但愛滋病病毒的空窗期最長可達3個月，這期間造成的精神壓力可想而知。
他說，移植這顆感染愛滋病毒者心臟的主刀醫生，手術結束後下半身被血水浸濕、內褲被染紅。事故發生後該醫生向他吐露「已經好幾個晚上睡不著覺了」。
「參與這起手術的移植團隊都採取了必要的投藥和防護措施，他們還在堅持上班。我們常常碰面，互相也會鼓勵一下。」李伯璋表示。
李伯璋也鄭重提到，這起事故雖然是個別人員的疏失，卻也暴露出台灣移植器官界的信息管道不通暢問題。 | 
