【文匯網訊】據人民網報道，被輿論視為「美國社會保障體系45年來最大變革」的「奧巴馬醫改」實施已近一年，但美國社會圍繞醫改的分歧仍然很大，奧巴馬的個人支持率也因此大受影響。改革本意在彰顯社會效率與公平、實現全民醫保，為什麼舉步維艱?美國醫療體制的痼疾何在?
天價醫療費用——
醫療體系私有化、壟斷化導致醫藥定價缺乏透明度
家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失業已一年，沒有醫保。前年夏天，她突然感到胸口疼，被救護車送到距家約6公里的斯坦福醫院。經過幾小時診斷，被告知是消化不良後就被打發走了。然而，這個簡短的診斷竟花了她2.1萬美元：救護車費用995美元、醫生診斷費3000美元、醫院診療費1.7萬美元。
「美國是個『病不起』的國家。」來紐約10餘年的張女士感慨，美國醫院的房子大、設施好，但收費也貴。前段時間，她做宮外孕手術，從下午2時到醫院至第二天一早離開，花費2.8萬美元。
假如不幸罹患癌症，治療費將是天文數字。42歲的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌，慕名前往著名的安德森癌症中心求治。因剛開始科技創業，他沒錢購買價格較貴、保險範圍廣的綜合健康保險，只得借錢治病。僅檢查和初步化療就花費8.39萬美元。
據統計，美國人均醫療費用8600美元，是其他發達國家的2倍左右。美國醫院收費高的原因在於其醫療體系私有化、壟斷化導致醫藥定價缺乏透明度。
全美護士聯合工會(NNU)最新公佈的資料顯示，美國部分醫院向病患收取的費用，比實際治療成本高出10倍。在雷基長達8頁的賬單上，記者透過讓人費解的術語和符號，發現令人瞠目的收費：一劑治療癌症的有效藥物「600毫克利妥昔單抗」，安德森癌症中心進價3000至3500美元，售價1.37萬美元。各種檢查項目也都大幅提價，如「胸片，正側位71020」標價283美元，如果享受聯邦醫保，成本價只有20.44美元。雷基的化驗費用累計達1.5萬美元，實際成本僅幾百美元。
市場化導向在美國醫療體系中被過分強調。在創收與發展的利益驅使下，名義上是非營利性質的醫院，實際上成為全美最賺錢的機構。2010年安德森癌症中心的營業額達20.5億美元，利潤5.31億美元，高達26%的利潤率可謂服務型企業的奇跡。NNU公佈的資料表明，過去近20年裡，美國醫院收費一直呈上漲趨勢。蘭德公司統計，過去10年，美國家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用於日益昂貴的醫療花費。
1/8人口「裸險」——
缺乏穩定保障，78%的個人破產緣於付不起醫療賬單
「看病貴不貴，關鍵在保費。」觀察美國人看病貴不貴，還應看美國的醫療保障水平。
邁克曾受雇於紐約一家大公司，那時公司給他全家購買了醫療保險。後來他工作變動，來到一家剛成立的小公司。由於該公司不能為其全家提供醫療保險，邁克的妻子只好自費投保，可是保險公司均以他們6歲的兒子患有多動症為由拒保。儘管也有政府專為兒童提供的醫療救助，但邁克收入水平高於申請標準無法獲得。為了維持兒子的藥物治療，他們每個月要掏300美元的醫藥費，再加每次150美元的醫生問診費。
「美國多數公司及政府機構都為員工及其家人購買醫療保險，但在奧巴馬醫改前這只是公司福利，不是法律要求，因此一些小企業出於成本考慮並不提供。」家住紐約長島的曾志雄介紹說，在高度市場化的醫療體制下，美國保險公司為了規避風險，接受個人投保前，先對參保人的收入水平、身體狀況等進行評估，若覺得這筆生意划不來，就會拒保或者開出「天價」保金。
如果付不起這筆保費，又沒有邁克一樣的自付能力，患者就坐以待斃嗎?
「美國的醫保模式以商業健康保險為主，公共醫療保障為輔。」中國人民大學醫改中心主任王虎峰解釋，美國醫保體系主要依靠三個支柱：第一個支柱是商業醫保。主要由僱主以團體形式購買，費用與僱員分擔，覆蓋人群佔六成，但將年老、失業者排除在外。
後者怎麼辦?政府出面建立另外兩個支柱：向65歲以上老年人或符合一定條件的65歲以下殘疾人提供「老年和殘障健康保險」(Medicare);為貧困兒童和家庭提供的醫療補助(Medicaid)。兩者惠及人群逾一億，約佔全美人口的1/3。
相比可吃醫療「免費午餐」的窮人，處境艱難的是像邁克這樣「兩頭都不佔」的中低收入者。新墨西哥州是該問題的重災區，該州每4人中就有1人沒上醫保。
作為世界第一大經濟體，美國是發達國家中少數沒有實現全民醫保的國家。金融危機爆發以來，美國失業人數增加使得失去醫療保險的人數劇增。根據蓋洛普公司一項跟蹤調查數據，過去6年裡，買不起醫保者和不願購買醫保的「無保族」上升了3.7%，超過總人口的1/8。
7年前，從事IT行業的自由職業者艾倫購買了每月300美元的醫保，後來這筆費用漲到600美元，自認年輕體健的艾倫「棄保」。沒想到「裸險」第三年，他胃潰瘍發作，緊急之下只能接受手術治療。出院回家後，一張接踵而至的12萬美元賬單讓他傻了眼，付不起錢就要破產。
隨著醫療收費的持續上漲，保險公司要麼增加保費，要麼削減保險覆蓋內容，增加自費項目，即使有保險者也無穩定的醫療保障。哈佛大學的一項研究表明，78%的個人破產，是因為付不起醫療賬單。
2013年10月10日，醫改法案支持者在加州示威，抗議政府停擺。支持者舉著標語牌「奧巴馬醫改有用」「結束茶黨導致的政府停擺」。
動了誰的奶酪——
不僅觸犯了利益集團的神經，也沒得到多數民眾的支持
醫保是美國政府財政支出的最大項目，每年超過2萬億美元，是經合組織(OECD)國家中最高的。然而，與巨額花費不相稱的是醫療保障的低效率。美國人均壽命僅居世界第三十七位。
正是在這樣的背景下，奧巴馬在2008年競選時就承諾，一旦當選，首要任務就是徹底改革美國的醫療體系，有效控制不斷上升的醫保費用。2010年3月，奧巴馬推動《患者保護與平價醫療法案》通過，輿論則簡稱為「奧巴馬醫改」。2014年1月，法案實施生效。
艾倫患多動症的兒子是「奧巴馬醫改」的受益者。該法案的核心之一，是要求保險公司對既有病史者不能拒保或提高保費，同時規定，26歲以下的年輕人在找到工作並得到僱主提供的醫保前，可繼續被涵蓋在以父母保險為基礎的「家庭計劃」中。
奧巴馬醫改的目標之一是實現「全民醫保」。自2013年10月啟動醫改登記以來，許多美國人依靠政府補貼，生平第一次買到醫療保險。應該說，奧巴馬醫改本質上是一項擴大社會福利的「良政」。然而，從出台到實施，該法案一直飽受爭議，阻力重重。不僅共和黨始終不遺餘力地阻撓，就連民主黨陣營的大產業工會也表示不滿。多項民調顯示，自2009年以來，反對者始終多於支持者。
人們對改革的評判更多基於切身利益。奧巴馬醫改不僅觸犯了利益集團的神經，也沒得到多數民眾的支持。
「在醫生眼裡，奧巴馬是在劫富濟貧。他的醫改法案讓醫生，特別是內科和外科醫生掙錢難。」在得克薩斯州達拉斯市阿靈頓醫學中心工作的內科醫生閆偉說，「我現在每個月看400多名患者，幹得雖多，收入卻上不去。」由於新醫改不允許醫生拒絕不同種類保險的患者，而從奧巴馬政府保險用戶中得到的報銷明顯少於商業保險用戶，之前以治療商業保險患者為主的醫生收入大幅縮水。
該法案出台前，一些自由職業者尤其年輕人是不買醫療保險的。奧巴馬醫改法案要求所有人都必須投保，否則面臨罰款。許多人因此認為，這等於強制年輕體健者為年老體弱者埋單。
強制所有人投保，那些買不起保險的窮人怎麼辦?政府掏錢。政府錢從哪裡來?羊毛出在羊身上。奧巴馬醫改法案不僅要對保險公司、藥企、醫療器械商加稅，而且要對年收入超過20萬美元的個人或年收入超過25萬美元的家庭加稅。這等於讓富人為窮人埋單。
可是勞動者聚集的大工會為何也抱怨?在美國，只有大規模產業中的工人才能組成有話語權的工會，他們與保險公司談判時，拿到的折扣遠優於小工會和沒有工會的自由職業者。奧巴馬醫改將醫保費用平均化，意味著大公司的保費上升。這等於讓勞動者中的強勢集團為弱勢群體埋單。
「去年，中產家庭的醫保費明顯上漲。」家住紐約市羅斯福島的彭永波一家使用的是公司提供的商業醫保，險種沒變，但保費提高。「以前看家庭醫生自付15美元問診費，今年漲到30美元。急診費由30美元漲到100美元。」
中產階級不滿，失業者也不買賬。新法案強制僱主為全職僱員上繳醫療保險。為此，企業更不願意僱人，或者裁員甚至減少僱員的工作時間。這自然招致金融危機期間視溫飽大於看病問題的失業者的抱怨。
「奧巴馬醫改是犧牲大眾的效率換取小眾的公平。」紐約法拉盛安心診所醫生安健強博士認為。
奧巴馬醫改使少數「無保族」受益，但增加了多數人的負擔，對當下美國醫療體系最棘手的問題，即浪費嚴重、成本過高、運轉低效帶來的醫療費用上漲，它卻不是有效的「藥方」。
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