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【文匯專訊】2008年9月，西安交通大學醫學院第一附屬醫院發生嚴重醫院感染事件，導致8名新生兒發生瀰漫性血管內凝血相繼死亡。衛生部13日就這一事件的主要問題和處理結果進行了通報。
新華網報道，衛生部專家組調查認為，這一事件為醫院感染所致，是一起嚴重醫院感染事件。調查中發現，這家醫院主要存在四個方面的問題：
一是醫院管理工作鬆懈，醫療安全意識不強。通報指出，西安交大醫學院第一附屬醫院對《醫院感染管理辦法》及有關醫院管理的規定執行不力，醫院管理工作鬆懈，在醫療安全保障方面存在紕漏；醫院感染管理的規章制度不健全，沒有全面落實診療技術規範和醫院感染管理的工作制度；部分醫務人員工作責任心不強，思想麻痺。
二是忽視醫院感染管理，未盡感染防控職責。西安交大醫學院第一附屬醫院對預防和控制醫院感染工作不重視，未按照《醫院感染管理辦法》的規定建立醫院感染管理責任制，尚未建立獨立的醫院感染管理部門並履行相應的職責。
通報指出，醫院的感染控制工作隸屬於醫務部，削弱了醫院感染管理的力度，加之醫院感染管理人員配置不足，難以高質量完成預防和控制醫院感染的各項管理、業務工作，難以保證對醫院感染的重點部門和環節實施監督檢測、檢查和指導。
三是缺失醫院感染監測，瞞報醫院感染事件。西安交大醫學院第一附屬醫院沒有按照《醫院感染管理辦法》的規定建立有效的醫院感染監測制度，不能及時發現醫院感染病例和醫院感染暴發，更沒有分析感染源、感染途徑，無法採取有效的處理和控制措施。醫院新生兒科在短時間內連續發生多起感染和死亡病例，醫院未予報告，存在瞞報重大醫院感染事件的事實。
四是感染防控工作薄弱，諸多環節存在隱患。通報稱，發生嚴重醫院感染事件的新生兒科在建築佈局、工作流程、消毒隔離等方面存在明顯缺陷。新生兒科建築佈局和工作流程不合理，人流與物流相互交叉；對部分新生兒使用的物品和器具採用了錯誤的消毒方法；醫務人員沒有規範地進行手衛生；用於新生兒的肝素封管液無使用時間標識等。
通報說，據對部分醫務人員的手、病房物體表面、新生兒使用的奶瓶和奶嘴、新生兒暖箱注水口等進行檢測，發現細菌超標嚴重，有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌的明顯污染。
事件發生後，西安交通大學根據調查結果對醫院有關責任人作出處理，撤銷西安交通大學醫學院第一附屬醫院院長和主管副院長的職務，免去醫院新生兒科主任、護士長的職務，免去醫院醫務部、護理部等有關職能部門負責人的職務。陝西省衛生廳已將該事件通報全省。
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