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 【文匯網訊】為什麼會發生原油洩漏和爆炸?為什麼沒有及時疏散群眾?……在山東青島爆燃事故發生後，國家安監總局局長楊棟樑連發十五問。
據北京青年報報道，昨天，有關青島市「11·22」中石化東黃輸油管道洩漏爆炸特別重大事故的國務院調查報告在國家安全監管總局網站全文發佈，回應了公眾關切。調查報告指出，除現場處置人員違規操作直接導致爆炸發生外，隱患排查整治不徹底、應急處置不力、規劃建設混亂等都是重要原因。
原因一
現場人員違規操作致爆炸
調查報告披露，事故發生的直接原因是輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油洩漏，流入排水暗渠及反衝到路面。原油洩漏後，現場處置人員採用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。
原因二
隱患排查整治不徹底
中石化管道分公司濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底。2009年、2011年、2013年先後3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發現事故段管道嚴重腐蝕等重大隱患;從2011年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對包括事故洩漏點所在的15公里管道進行大修。調查報告指出，青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室2013年開展了6次管道保護的專項整治檢查，但都沒有發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響。
原因三
應急處置不力
調查報告指出，濰坊輸油處及青島輸油站、中石化管道分公司對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令;未按要求及時全面報告洩漏量、洩漏油品等信息，存在漏報問題;現場處置人員沒有對洩漏區域實施有效警戒和圍擋;搶修現場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備進行作業，嚴重違規違章。
同時，調查報告披露，青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對原油洩漏事故發展趨勢研判不足，指揮協調現場應急救援不力。青島經濟技術開發區管委會根據企業報告情況將事故級別定為一般突發事件，導致現場指揮協調和應急救援不力。此外，開發區應急辦壓制、拖延事故信息報告，謊報開發區分管領導參與事故現場救援指揮等信息。
原因四
規劃建設混亂
規劃建設混亂是事故發生的重要原因之一。調查報告指出，事故發生區域危險化學品企業、油氣管道與居民區、學校等近距離或交叉佈置，造成嚴重安全隱患。同時，管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油洩漏進入排水暗渠的風險，且不利於日常維護和搶維修;管道處於海水倒灌能夠到達的區域，腐蝕加劇。
調查報告還披露，開發區行政執法局對青島信泰物流有限公司廠區明渠改暗渠審批把關不嚴，以「綠化方案審批」形式違規同意設置蓋板，將明渠改為暗渠;實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業溝通協商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道採取保護措施，加劇管體腐蝕、損壞。
建議 央企須受地方監管
調查報告指出，中央企業不管在什麼地方，必須接受地方的屬地監管。同時，市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業溝通會商，制定並落實油氣管道保護的具體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監管力度，對打孔盜油、違章施工作業等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理;要按照後建服從先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。新華社記者 陳煒偉
2013.11.22
企業處置
2時12分
濰坊輸油處調度中心判斷管道洩漏
2時25分
東黃輸油管道緊急停泵停輸
3時20分左右
距洩漏點最近的洋河截斷閥關閉
2時57分
搶維修中心安排人員赴現場搶修
3時40分左右
濰坊輸油處青島輸油站人員到現場
5時30分左右
濰坊輸油處處長安排副處長赴現場
6時左右
濰坊輸油處、黃島油庫等現場人員開展海上溢油清理
7時左右
濰坊輸油處組織洩漏現場搶修
8時20分左右
找到管道洩漏點並向中石化管道分公司報告
9時15分
中石化管道分公司通知按照預案成立現場指揮部
10時25分
現場作業時發生爆炸
政府處置
2時31分
開發區110接警，黃島派出所出警
至4時17分
開發區應急辦等分別收到報告
4時10分至5時左右
開發區有關人員先後到達現場
7時49分
開發區應急辦副主任報告市政府總值班室
8時34分至40分
市政府總值班室通過短信報告市政府秘書長、副秘書長、應急辦副主任
8時53分
市政府副秘書長短信轉發市經濟和信息化委員會副主任，並電話通知其立即趕赴事故現場
9時01分至06分
市政府副秘書長、市政府總值班室分別通過短信報告市長及4位副市長
9時55分
經濟信息化委員會副主任等到現場
10時27分
向市政府副秘書長報告事故現場發生爆炸燃燒
為什麼會發生洩漏?洩漏的原因是什麼?直接原因是什麼?管理上的原因又是什麼?為什麼洩漏的原油會進入市政排水涵道?
輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油洩漏，流入排水暗渠及反衝到路面。原油洩漏後，現場處置人員採用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。
為什麼引起爆炸?爆炸的直接原因是什麼?
由於原油洩漏到發生爆炸達8個多小時，受海水倒灌影響，洩漏原油及其混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大範圍連續爆炸。
是規劃的問題還是設計的問題?是技術上的問題還是管理上的問題?是企業的問題還是政府的問題?
中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。青島市人民政府及開發區管委會貫徹落實國家安全生產法律法規不力。管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。開發區規劃、市政部門履行職責不到位，事故發生地段規劃建設混亂。青島市及開發區管委會相關部門對事故風險研判失誤，導致應急響應不力。
為什麼洩漏以後沒有採取安全防範措施?為什麼不警戒?為什麼不封路?為什麼不疏散群眾?為什麼不通知群眾?
青島經濟技術開發區管委會未能充分認識原油洩漏的嚴重程度，根據企業報告情況將事故級別定為一般突發事件，導致現場指揮協調和應急救援不力，對原油洩漏的發展趨勢研判不足;未及時提升應急預案響應級別，未及時採取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發現和制止企業現場應急處置人員違規違章操作等問題。
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